Angaben zu besonderen persönlichen Situationen 
Einwilligung in die Datenverarbeitung 

Bitte verwenden Sie diesen Vordruck, wenn Sie z. B. allgemeine Gesundheitsdaten, Angaben zu Mutterschutz, Schwangerschaft, langfristiger oder chronischer Erkrankung, Behinderung oder einem Härtefall – sog. „besondere Kategorien personenbezogener Daten“ – übermitteln wollen oder bereits an die DFG übermittelt haben. 

Bitte teilen Sie nur Informationen mit, die Ihrer Einschätzung nach relevant sind, und bitte nennen Sie keine oder so wenig Daten wie möglich von Dritten. 

Weitere Informationen: www.dfg.de/faq_persoenliche_situationen
  
Name:	[in Druckbuchstaben]	
Geschäftszeichen:	[des Projektes, auf das sich Ihr Anliegen bezieht, sofern vorhanden bzw. zutreffend]	

Angaben zu meiner besonderen persönlichen Situation:

[Freitextfeld, bitte überschreiben]

Oder sofern zutreffend bitte ankreuzen und ausfüllen:
☐ Ich habe die Angaben zu meiner besonderen persönlichen Situation bereits an die DFG übermittelt (in einer E-Mail oder in anderen Dokumenten). 

Angaben zur Korrespondenz und/oder zum Dokument: [z. B. Datum, adressierte Person(en), Dateiname]

Einwilligung in die Verarbeitung meiner freiwilligen Angaben einschließlich „besonderer Kategorien personenbezogener Daten“
Für die Verarbeitung und ggf. Weiterleitung solcher Daten ist die Erklärung der nachfolgenden Einwilligung A und ggf. zusätzlich B durch Ankreuzen der jeweiligen Checkbox erforderlich. Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an:

A) Einwilligung in die DFG-Geschäftsstellen-interne Datenverarbeitung

D. h., dass keine Weiterleitung an Gutachtende oder Gremienmitglieder stattfindet. 
Sofern Sie nur A ankreuzen, bezeichnen Sie das Dokument bitte mit: 73_01_vertraulich_<Nachname der betreffenden Person>.

[ ] Ich willige ausdrücklich in die Verarbeitung der freiwillig genannten Daten, einschließlich „besonderer Kategorien personenbezogener Daten“ zum Zwecke der internen Prüfung durch die DFG-Geschäftsstelle ein. Meine Einwilligung kann ich jederzeit ganz oder in Teilen – mit Wirkung für die Zukunft, frei und ohne Angabe von Gründen – gegenüber der DFG widerrufen (postmaster@dfg.de). Die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Verarbeitung bleibt davon unberührt. Soweit ich in diesem Dokument „besondere Kategorien personenbezogener Daten“ Dritter übermittele, sichere ich zu, dass die insoweit erforderliche datenschutzrechtliche Legitimation besteht (z. B. durch eine Einwilligung). 

B) Zusätzlich Einwilligung in die Weiterleitung an die am Entscheidungsprozess beteiligten externen Gutachtenden und Gremienmitglieder im Auftrag der DFG und in internationalen Verfahren auch an ausländische Partnerorganisationen

D. h., dass neben der DFG-Geschäftsstellen-internen Datenverarbeitung eine Weiterleitung zur Berücksichtigung Ihrer Daten in der Begutachtung und Bewertung Ihres Projektes oder Ihrer wissenschaftlichen Tätigkeit stattfindet. Sofern Sie A und B ankreuzen, benennen Sie das Dokument bitte mit: 73_01_<Nachname der betreffenden Person>.

[ ] Ich willige ausdrücklich in die Verarbeitung der freiwillig genannten Daten, einschließlich „besonderer Kategorien personenbezogener Daten“ zum Zwecke der Prüfung und Entscheidung durch die DFG und ggf. ausländische Partnerorganisationen ein. Dies beinhaltet auch die Weiterleitung meiner Daten an die am Entscheidungsprozess beteiligten externen Gutachtenden, Gremienmitglieder sowie ggf. ausländische Partnerorganisationen. Soweit diese Empfängerinnen und Empfänger ihren Sitz in einem Drittland (außerhalb des Europäischen Wirtschaftraums) haben, willige ich zusätzlich darin ein, dass diesen Zugriff auf meine Daten zu oben genannten Zwecken gewährt wird, obwohl unter Umständen kein mit dem EU-Recht vergleichbares Datenschutzniveau gewährleistet ist. Daher ist die Einhaltung der Datenschutz-Grundsätze des Unionsrechts nicht garantiert. Insoweit kann es zu einer Verletzung meiner Grundrechte und Grundfreiheiten und daraus resultierender Schäden kommen. Dadurch kann es mir erschwert sein, meine Rechte gemäß der Datenschutzgrundverordnung (z. B. Auskunft, Berichtigung, Löschung, Schadensersatz) geltend zu machen und ggf. mit Hilfe von Behörden oder gerichtlich durchzusetzen.

Die Datenschutzhinweise zur Forschungsförderung der DFG, die ich unter www.dfg.de/datenschutz abrufen kann, habe ich zur Kenntnis genommen und leite diese an solche Personen weiter, deren Daten die DFG verarbeitet, weil sie hier aufgeführt sind.

Ort, Datum:		
Unterschrift 

	[wenn Sie diesen Vordruck über elan oder von einer personalisierten Emailadresse übermitteln, ist keine Unterschrift notwendig]