Im Kampf gegen die Malaria

Malaria-Überträger Anopheles-Mücke
Malaria-Überträger Anopheles-Mücke
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Schon vor der Afrika-Initiative forschten deutsche Wissenschaftler in Afrika. So ging es im Sonderforschungsbereich „Kontrolle Tropischer Infektionskrankheiten“ auch um die Malaria. Dieser Artikel, in dem Olaf Müller die Arbeit des SFB beschreibt, stammt aus der Ausgabe 1/07 der DFG-Zeitschrift forschung.

Die Malaria, auch Sumpffieber oder Wechselfieber genannt, ist eine weltweit verbreitete Parasitenerkrankung. Sie wird von Einzellern aus der sogenannten Plasmodien-Familie übertragen. Der Mensch kann von vier verschiedenen Parasitenarten infiziert werden, wobei Plasmodium falciparum die in den Tropen vorherrschende und potenziell tödlich verlaufende „Malaria tropica“ hervorruft.

Die Geschichte der Malaria begann bereits in prähistorischen Zeiten in Afrika, von wo aus die Erkrankung ihren weltweiten Siegeszug antrat. Die frühesten überlieferten Berichte zum Wechselfieber datieren mehr als 1500 Jahre vor unserer Zeitrechnung und stammen aus dem alten Ägypten und aus China. Aber erst die Entdeckung der Plasmodien im menschlichen Blut durch Alphonse Laveran im Jahr 1880, gefolgt von der Einsicht in die Verbreitungswege über Anophelesmücken durch Ronald Ross im Jahr 1897 bereiteten den Weg zu einer gezielten Malariabekämpfung. Laveran und Ross wurden jeweils mit dem Nobelpreis ausgezeichnet.

Bereits im 17. Jahrhundert ist in Südamerika die Malariawirksamkeit der Chinarinde entdeckt, aus der im Jahr 1820 in Frankreich das noch heute hochwirksame Chinin isoliert wurde. Die Entwicklung synthetischer Malariamedikamente einschließlich des „Chloroquins“ wurde in Deutschland insbesondere durch den Ersten Weltkrieg stimuliert, in dem bereits viele Soldaten an der Malaria starben. Nach dem Zweiten Weltkrieg setzte sich dann das hochwirksame und gut verträgliche Chloroquin weltweit durch und war über Jahrzehnte das vorherrschende Medikament.

Parallel zur Entwicklung neuer Malariamedikamente erfolgte die Entwicklung von Insektiziden, wobei die wiederum mit dem Nobelpreis bedachte Entdeckung des hochwirksamen Dichlordiphenyltrichlorethans, kurz DDT genannt, gegen Ende der 1930er Jahre durch Paul Müller in der Schweiz einen entscheidenden weiteren Schritt in der Malariabekämpfung darstellte.

In der Euphorie der Nachkriegsjahre und angesichts der Verfügbarkeit hochwirksamer und preiswerter Medikamente und Insektizide beschloss die 8. Weltgesundheitsversammlung im Jahr 1955 ein globales Malaria-Ausrottungsprogramm, an dem Afrika südlich der Sahara allerdings aus logistischen Gründen kaum beteiligt wurde. Die flächendeckende Anwendung des DDT innerhalb und außerhalb der Häuser zur Minimierung der infektiösen Anophelespopulationen, kombiniert mit Chloroquin-Massenbehandlungen, führte tatsächlich zu einem schnellen Rückgang der Malaria in den betroffenen Ländern. Fünfzehn Jahre später, im Jahr 1969, war die Malaria in den meisten der entwickelten Länder Europas, Nord-Amerikas, Asiens und in Australien ausgerottet, nicht aber in den armen Ländern der Tropen. In diesen Ländern erwies sich eine nachhaltige Ausrottung aus vielen Gründen als unrealistisch.

Im Jahr 1969 revidierte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) ihre Ausrottungsstrategie und ersetzte sie durch eine globale Kontrollstrategie. Diese basiert auf den vier Elementen: Erstens die frühzeitige Diagnose und effektive Behandlung der Erkrankung, zweitens die nachhaltige Anwendung selektiver Präventionsmaßnahmen einschließlich insektizidbehandelter Moskitonetze, schließlich – drittens – die Prävention und Bekämpfung von Epidemien und viertens die Stärkung lokaler Forschungskapazität.

Zu Beginn des 21. Jahrhunderts lebt weiterhin fast die Hälfte der Weltbevölkerung in Gebieten, in denen die Malaria auftritt. Schätzungen der WHO gehen von jährlich 300-500 Millionen Malariaerkrankungen und 2-3 Millionen Malariatodesfällen aus, von denen die überwiegende Anzahl in Afrika und hier hauptsächlich bei kleinen Kindern auftritt. Das größte Problem für eine erfolgreiche Kontrolle der Malaria ist heute die ausgeprägte Resistenzentwicklung von Plasmodium falciparum gegen die zuvor wirksamen und preiswert verfügbaren Medikamente. Vor diesem Hintergrund empfiehlt die WHO jetzt den Einsatz von artemisininbasierten Kombinationstherapien, kurz ACT genannt.

In den 1970er Jahren wurde die Malariawirksamkeit der traditionellen chinesischen Heilpflanze Artemesia annua wiederentdeckt und hieraus verschiedene hochwirksame Artemisinin-Präparate entwickelt. Um Resistenzen entgegenzuwirken, propagiert die WHO seit dem Jahr 2006 ausschließlich die Anwendung von Kombinationstherapien in der Malariabekämpfung. Für die meisten Länder südlich der Sahara sind diese allerdings ohne eine deutliche Subventionierung schlichtweg zu teuer.

Insektizidbehandelte Moskitonetze haben in den letzten 15 Jahren ein großes Interesse in der Malariabekämpfung erfahren. Die Verfügbarkeit ebenso wirkungsvoller wie ungiftiger Insektizide trug entscheidend zu dieser Entwicklung bei. Die Effektivität dieser Methode für die Malariabekämpfung wurde seit den frühen 1980er Jahren in zahlreichen Studien belegt. Dies führte in den folgenden Jahren zu einer breiten und erfolgreichen Anwendung im Rahmen nationaler Malariakontrollprogramme zum Beispiel in China und Vietnam. In den 1990er Jahren bewiesen große kontrollierte Studien die hohe Wirksamkeit dieser Maßnahme auch für Afrika. Das Ergebnis: Mit Moskitonetzen geschützte Kinder hatten 50 Prozent weniger Malariaerkrankungen, und die Kindersterblichkeit sank um durchschnittlich 20 Prozent. Es wurde aber zu diesem Zeitpunkt auch sehr kontrovers diskutiert, ob Kinder, die in jungen Jahren durch die Netze vor der Malaria geschützt werden, aufgrund fehlender Immunitätsentwicklung eventuell in späteren Jahren verstärkt an Malaria erkranken und versterben können.

Dieser Frage wurde im Rahmen des DFG-Sonderforschungsbereiches „Kontrolle Tropischer Infektionskrankheiten“ nachgegangen. In Burkina Faso wurde neben klinischen Studien zur Entwicklung neuer Malariamedikamente, Studien zur Kindersterblichkeit und gesundheitssystemorientierten Studien zur Effektivität von AIDS-Medikamenten in diesem ländlichen Gesundheitsdistrikt auch eine Langzeitstudie zur Effektivität von insektizidbehandelten Moskitonetzen durchgeführt.

Im Rahmen dieser Studie wurden 3400 Neugeborene aus 41 Dörfern untersucht. Die Kinder wurden individuell und nach dem Zufallsprinzip einer Gruppe A und B zugeordnet. Kinder der Gruppe A waren von Geburt bis zum fünften Geburtstag mit einem Moskitonetz geschützt, während die Kinder der Gruppe B erst ab dem sechsten Lebensmonat, aber ebenfalls bis zum fünften Geburtstag mit Moskitonetzen geschützt wurden. Dem lag die Hypothese zugrunde, dass ein Malariaschutz während der ersten sechs Lebensmonate die Immunitätsentwicklung negativ beeinflussen könnte. Als Resultat könnten die betroffenen Kinder dann in den folgenden Jahren eher schwer an der Malaria erkranken oder sogar an ihr versterben.

Diese Hypothese konnte von der Studie klar widerlegt werden. Es wurde im Gegenteil gezeigt, dass der konsequente Schutz mit Moskitonetzen in diesem Gebiet mit hoher Malariarate die Immunitätslage der Kinder in den ersten Jahren sogar verbessert und nicht zu einer später erhöhten Sterblichkeit führt. Diese Ergebnisse in Verbindung mit den Ergebnissen der langfristigen Beobachtung der Kinder weiterer Studien auf dem afrikanischen Kontinent befürworten heute den uneingeschränkten Einsatz von insektizidbehandelten Moskitonetzen in allen Malariagefährdungsgebieten.

Es bleibt allerdings die Frage, wie die Moskitonetze am besten in die Dörfer im südlichen Afrika gelangen können, um dann auch tatsächlich von den Risikogruppen der kleinen Kinder und schwangeren Frauen genutzt zu werden. Hier gibt es derzeit wiederum eine sehr kontroverse Diskussion darüber, ob die Methode des „Sozialen Marketings“ (subventionierter Verkauf) oder eine kostenlose Verteilung in Gesundheitszentren der bessere Weg ist.

Auch dieser Frage wird im Rahmen des Sonderforschungsbereichs nachgegangen. Hierzu werden in einer großen kontrollierten Studie im Gesundheitsdistrikt Nouna (300 000 Einwohner) Moskitonetze sowohl über Soziales Marketing wie auch über die Gesundheitszentren verteilt. Die Ergebnisse dieser Studie werden eine wichtige Hilfestellung für der Entscheidung der Gesundheitspolitiker in Burkina Faso und anderen afrikanischen Ländern liefern, auf welchem Weg der Einsatz von Moskitonetzen zu einem kosteneffektiven und nachhaltigen Schutz der Bevölkerung vor der Malaria beitragen kann.

Die meisten Staaten im südlichen Afrika und ihre betroffenen Bevölkerungen sind viel zu arm, um die Kosten effektiver Malariabekämpfungsmaßnahmen alleine zu tragen. Die WHO hat kürzlich berechnet, dass für eine effektive Malariabekämpfung südlich der Sahara zusätzlich zu den jährlich etwa 200 Millionen Euro externer Finanzmittel noch weitere 2 Milliarden Euro pro Jahr benötigt werden. Diese Gelder sollten von den Industrieländern weitgehend über den vom UNGeneralsekretär Kofi Annan im Jahr 2000 initiierten „Global Fund to Fight HIV/AIDS, Tuberculosis and Malaria“ bereitgestellt werden. Da die Malaria weiterhin eine wesentliche Ursache der fehlenden Entwicklung des afrikanischen Kontinents darstellt, wäre dies eine sinnvolle und überaus nachhaltige Investition in die Zukunft.

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