Gehalts-/Lohnnachweis	

Personalnummer (der Mitarbeiterin/des Mitarbeiters)
     		Geschäftszeichen der DFG
     	
Abrechnungsobjekt-Nr:
     	

		Arbeitgeberanteil		
Monat	Jahr	Brutto-Vergütung/ Lohn bzw. Haustarif **
(vgl. Rückseite)	Zuschuss zum Krankenversicherungs-
beitrag *)	Sozialversicherung (einschl. Pflegever-sicherung)	Zusatzversorgung (VBL/ z.B.  VBLU)	Summe
(Sp. 2 - 5)	
	EUR	EUR	EUR	EUR	EUR	
1	2	3	4	5	6	

							

							

							

							
Auf DFG-Vordruck 41.042 zu übernehmender Gesamtbetrag		
	
Der/die Mitarbeiter(in) war im abgerechneten Beschäftigungszeitraum für das unter dem o.a. Geschäftszeichen bewilligte Forschungsvorhaben tätig. Die Abzüge (Lohn- und Kirchensteuer, Sozialbeiträge usw.) sind ordnungsgemäß einbehalten und vollständig und rechtzeitig abgeführt worden. Die Angaben für die Rentenversicherung sind nach Ablauf des Kalenderjahres oder bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses durch die Versicherungsnachweise gemeldet und der Mitarbeiterin/dem Mitarbeiter ausgehändigt worden.	
*)	Ich bestätige, dass die Mitarbeiterin/der Mitarbeiter in einer gesetzlichen Krankenversicherung oder bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen freiwillig versichert ist und für sich und seine Angehörigen Vertragsleistungen erhält, die ihrer Art nach den Vorschriften des § 257 SGB V entsprechen.	
**) Sofern im Rahmen von Institutsbewilligungen Vergütungen nicht nach TVöD/TV-L, sondern nach einem für das Institut geltenden Haustarif gezahlt werden, bitte hier die Höhe der tatsächlich gezahlten Vergütung angeben.	
			
Ort, Datum		Unterschrift der Beihilfeempfängerin / des Beihilfeempfänger	

1. Angaben zur Person (nachfolgende Angaben sind zwingend erforderlich)
Genaue berufliche Qualifikation		
Ist die Promotion beabsichtigt   Ja    Nein	
2. Lückenloser beruflicher Werdegang (seit Abschluss des Studiums bzw. der Berufsausbildung, ggf. auf einem bes. Blatt fortführen)
Beschäftigt	Arbeitgeber	Bitte Geschäftszeichen der 
DFG-Beihilfe angeben	
vom	bis	als			

					

Aufgliederung zu Spalte 2:  (Vorderseite)	
Entgeltgruppe/ Stufe	     		ab      	ab      	ab      	ab      	
TVöD/TV-L bzw. angewandter Tarifvertrag	EUR	EUR	EUR	EUR	
 Angestellten-Grundvergütung
 ggf. tatsächlich bezahlter Betrag					
bei		Std./Woche					
					
     					
Eventuell gezahlte Zulagen/ Art der Zulagen/ Sonstiges					
Vermögenswirksame Leistungen des Arbeitgebers					
Jahressonderzahlung					
Bruttovergütung