Name, Vorname	     	
Straße, Nr.	     	
PLZ, Stadt	     	
E-Mail-Adresse	     	

Datum	     	

Deutsche Forschungsgemeinschaft
- Finanzielle Umsetzung von Förderentscheidungen -
53170 Bonn

Preisverleihung		

Ich bitte um Überweisung des Preisgeldes in Höhe von 

     	EUR	

für den mir verliehenen

     	Preis	

	auf das unten aufgeführte Konto folgender Einrichtung:	
		(z. B. Universität)	
		
	auf mein unten aufgeführtes Konto:	

Bankname
     	
Bankanschrift
     	
IBAN      	
SWIFT/BIC-Code      

(Unterschrift)