Geschäftszeichen der DFG

Bitte unter Beachtung der Bemerkungen sorgfältig ausfüllen und umgehend an die DFG senden!

Zutreffendes bitte ankreuzen 

Dieses Formblatt ist nicht auszufüllen von Ledigen, die Ortszuschlag nach Stufe 1 beziehen	

Erklärung
zum Ortszuschlag, Unterschiedsbetrag (§ 156 Abs. 1 BBG), 
Sozialzuschlag, Anwärterverheiratetenzuschlag

Wichtig!: Bitte nach dem Stand des Einstellungstages ausfüllen !
Name, Vorname, ggf. Geburtsname

	BesGr./VergGr./Lohngr.	Geboren am

Arbeitgeber

	
Anschrift des Erklärenden (Postleitzahl, Wohnort, Straße, Haus-Nr.)

	
Familienstand
 Ledig	Verheiratet seit	Geschieden seit	Verwitwet seit	
Ehe aufgehoben oder für nichtig erklärt seit
	
1.	Ich bin als
 Beamter        Richter        Soldat        Anwärter        Angestellter        Arbeiter

 vollbeschäftigt                teilzeitbeschäftigt mit wöchentlich ______ Stunden	
2.	Nur auszufüllen
von Verheirateten.	Mein Ehegatte _____________________________________________
                                               (Name, Vorname, ggf. Geburtsname)
geboren am ________________________, steht in
 keinem              einem Beschäftigungsverhältnis als
 Beamter, Richter, Berufssoldat/Soldat auf Zeit
 Anwärter                      Angestellter                     Arbeiter

bei _______________________________________________________
                                                     (Dienststelle, Firma)
in _________________________________________________________
                                                  (Anschrift)

Er ist    vollbeschäftigt
            teilzeitbeschäftigt mit wöchentlich ______ Stunden.	

Anlage zu DFG-Vordruck 10.03 - 1/02
		Es handelt sich hierbei um eine Tätigkeit im öffentlichen Dienst 1)
 Ja          Nein
 Ich weiß nicht, ob es sich hierbei um eine Tätigkeit im öffentlichen
     Dienst handelt oder nicht.

Mein Ehegatte ist nach beamtenrechtlichen Grundsätzen 2) oder nach einer Ruhelohnordnung versorgungsberechtigt
 Ja          Nein

(Pensions-)Festsetzungsstelle: _________________________________

in _________________________________________________________	
3.	Nur auszufüllen von Ge-schiedenen oder wenn die Ehe aufgehoben oder für nichtig erklärt wurde.	Meinem früheren Ehegatten

___________________________________________________________
                                              (Name, Vorname, ggf. Geburtsname)

gegenüber bin ich zur Unterhaltsleistung verpflichtet     Ja    Nein

Bitte Nachweise beifügen!
(z.B. Unterhaltsurteil, gerichtlichen oder notariellen Vergleich, Vertrag)	
4.	Nur auszufüllen von Ledigen oder Geschiedenen oder wenn die Ehe aufgehoben oder für nichtig erklärt wurde.	Folgende Person/en (hierzu gehören auch eigene eheliche oder nichteheliche Kinder) habe ich nicht nur vorübergehend in meine Wohnung aufgenommen oder auf meine Kosten anderweitig untergebracht, ohne dass dadurch die häusliche Verbindung aufgehoben wurde, und gewähre ihr/ihnen Unterhalt, weil ich gesetzlich oder sittlich hierzu verpflichtet bin oder ich aus beruflichen oder gesundheitlichen Gründen ihrer Hilfe bedarf:	
		Name, Vorname	geboren am	Grund der Aufnahme in die Wohnung und der Unterhaltsgewährung	

	
		Eigene Einkünfte aus Erwerbstätigkeit oder Vermögen (EUR/monatlich)	Unterhaltsleistungen von anderer Seite (EUR/monatlich)

	
		Bitte Nachweise beifügen!
	
5.	Angaben zur Berücksichtigung von Kindern
Für folgende Kinder wird mir, meinem Ehegatten oder einer anderen Person (z.B. dem früheren Ehegatten, dem Vater/der Mutter meines nicht ehelichen Kindes, dem Stief-, Großvater) Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz oder eine ähnliche Leistung 3) gewährt:	
	Name, Vorname
(in der Reihenfolge der Geburt mit dem ältesten
Kind beginnend)	Geburtsdatum	Kindschaftsverhältnis
(z.B. eheliches, nichteheliches Kind, Stief-, Pflegekind)	

	1.
2.
3.
4.
5.
6.			
	Das Kindergeld (oder eine ähnliche Leistung) erhält/erhalten für obengenannte Kinder folgende Person(en):	
	Ich selbst	Anderer (oder weiterer) Zahlungsempfänger	
		Ja	Nein	(Name, Vorname und vollständige Anschrift)	
	Zu	voll	zur Hälfte			

	1.
2.
3.
4.
5.
6.	

	

	

		
	Der andere Zahlungsempfänger steht in einem Beschäftigungsverhältnis	
	Zu	Nein	Ja, bei (Arbeitgeber mit vollständiger Anschrift)	vollbe-
schäftigt	teilzeitbeschäftigt
Std./wöchentlich	

	1.
2.
3.
4.
5.
6.	

	

	

	

		
	Diese Person erhält Versorgung nach beamtenrechtlichen Grundsätzen 2) oder nach einer Ruhelohnordnung	
	Zu	Ja	Nein	(Pensions-)Festsetzungsstelle mit vollständiger Anschrift	

	1.
2.
3.
4.
5.
6.	

	

		
6.	Folgende Kinder haben am Einstellungstag Wehr- oder Zivildienst geleistet, ohne Soldat auf Zeit oder Berufssoldat zu sein:
	
	Name, Vorname
1.
2.
3.	Dauer des Wehr- oder Zivildienstes
	
7.	Seit dem Einstellungstag sind hinsichtlich der Nummern 1 bis 6 Veränderungen eingetreten
 Nein             Ja, nämlich

(Angaben ggf. auf besonderem Blatt)	

Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede in den vorstehend dargelegten Verhältnissen eintretende Änderung meinem Arbeitgeber sofort anzuzeigen, und
dass ich alle Bezüge, die ich infolge unterlassener, verspäteter oder fehlerhafter Meldung zuviel erhalten habe, zurückzahlen muss.

____________________________                                                                 ___________________________
                 Datum                                                                                                             Unterschrift

Bemerkungen:		
1)

2)

	Öffentlicher Dienst ist die Tätigkeit im Dienste des Bundes, eines Landes, einer Gemeinde oder anderer Körperschaften, Anstalten und Stiftungen des öffentlichen Rechts oder der Verbände von solchen; ausgenommen ist die Tätigkeit bei öffentlich-rechtlichen Religionsgesellschaften oder ihren Verbänden. Dem öffentlichen Dienst steht die Tätigkeit im Dienst einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung gleich, an der der Bund oder eine der in Satz 1 bezeichneten Körperschaften oder einer der dort bezeichneten Verbände durch Zahlung von Beiträgen oder Zuschüssen oder in anderer Weise beteiligt ist. Dem öffentlichen Dienst steht ferner gleich die Tätigkeit im Dienst eines sonstigen Arbeitgebers, der die für den öffentlichen Dienst geltenden Tarifverträge oder Tarifverträge wesentlich gleichen Inhaltes oder die darin oder in Besoldungsgesetzen über Ortszuschläge oder Sozialzuschläge getroffenen Regelungen oder vergleichbare Regelungen anwendet, wenn der Bund oder eine der in Satz 1 bezeichneten Körperschaften oder Verbände durch Zahlung von Beiträgen oder Zuschüssen oder in anderer Weise beteiligt ist.

Eine Versorgung nach beamtenrechtlichen Grundsätzen erhält der Ehegatte, wenn er aufgrund eigener Tätigkeit im öffentlichen Dienst einen Anspruch auf Versorgungsbezüge nach den Vorschriften der Beamtengesetze (BBG, DBG, G 131, Landesbeamtengesetze), des Soldatenversorgungsgesetzes oder des Deutschen Richtergesetzes hat. Im übrigen liegt eine Versorgung nach beamtenrechtlichen	

3)	Grundsätzen vor, wenn dem Ehegatten für seine Tätigkeit im öffentlichen Dienst, insbesondere durch Tarifvertrag, Dienstordnung, Statut oder Einzelvertrag eine vom Dienstherren zu gewährende lebenslängliche Versorgung bei Dienstunfähigkeit oder Erreichen der Altersgrenze und auf Hinterbliebenenversorgung auf der Grundlage des Arbeitsentgelts und der Dauer der Dienstzeit zugesichert war. Die Versorgungsrente aus der zusätzlichen Alters- und Hinterbliebenenversorgung ist keine Versorgung nach beamtenrechtlichen Grundsätzen in diesem Sinne.

Eine dem Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz ähnliche Leistung wird gewährt durch:
•	Kinderzulagen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder Kinderzuschüsse aus den gesetzlichen Rentenversicherungen,
•	Leistungen für Kinder, die außerhalb des Geltungsbereiches des Bundeskindergeldgesetzes gewährt werden und dem Kindergeld oder einer der vorstehend genannten Leistungen vergleichbar sind,
•	Kinderzuschlag nach § 27 des Bundesbesoldungsgesetzes oder entsprechenden tariflichen Vorschriften im Bereich des öffentlichen Dienstes,
•	Leistungen für Kinder, die von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt werden und dem Kindergeld vergleichbar sind.